// Фамилия, Имя, Отчество:

// Дата рождения:

// Контактный телефон:

// E-mail:

// Социальное положение(работающий / безработный / самозанятый / ваш вариант):

// Сколько у Вас детей:

// Расскажите вашу историю и объясните, почему для вас важна операция (максимально подробно):

// Какую операцию Вы бы хотели получить? (выберите один вариант - абдоминопластика / подтяжка груди / уменьшение груди):

// Согласие на обработку персональных данных:

Настоящим я,

(ФИО), (далее также – «Субъект персональных данных») своей волей и в своем интересе в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и иными нормативно-правовыми актами принял решение о предоставлении своих персональных данных (далее – ПД) и даю согласие на их обработку Обществу с ограниченной ответственностью «МЕДИКА-ЭКСПРЕСС», ИНН 3666212772, ОГРН 1163668107503, адрес: 394036, Воронежская обл., г. Воронеж, ул. Чайковского, 4А помещение 53, (далее – Оператор).

Цель обработки ПД: участие в проводимой Оператором Акции «Новая жизнь. Исполняем мечту!» (далее – Акция), в том числе осуществление контактов со мной с помощью средств связи, направления информационных рассылок, смс-рассылок, push-уведомлений, опубликование информации обо мне, как о победителе Акции, на сайте Оператора, в любой из следующих социальных сетей: «Вконтакте», «Одноклассники», «Телеграмм», «Инстаграм».

Действия (операции), совершаемые с ПД: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие дано на использование следующих способов обработки ПД:
– неавтоматизированная обработка персональных данных;
– автоматизированная обработка персональных данных.
Под ПД, на обработку которых я даю согласие, понимается: указанная выше информация, относящаяся ко мне, предоставленная мною Оператору, а именно: Фамилия, Имя, Отчество, пол, дата рождения, место рождения, гражданство, номер телефона, адрес электронной почты, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения), СНИЛС, адрес регистрации, другая аналогичная информация, сообщённая о себе, на основании которой возможна идентификация как субъекта персональных данных.

Я даю свое разрешение на фото- и видеосъемку, произведённую в отношении меня.

Настоящее согласие действует в течение 5 (пяти) лет с момента его предоставления или до момента его отзыва, осуществляемого путем подачи мною письменного заявления в ООО «МЕДИКА-ЭКСПРЕСС», ИНН 3666212772, ОГРН 1163668107503, адрес: 394036, Воронежская обл., г. Воронеж, ул. Чайковского, 4А помещение 53.